本　　　人

氏　　　名

（ﾛｰﾏ字）

Tanaka,Taro

性別

＊   受 付 日

＊  児童・生徒   ID番号

（ふりがな）

た　なか　　　　た　ろう

     年   月   日

男・女

（氏）                     （名）

田 中　太 郎

保　　　護　　　者

氏　　　名

（ﾛｰﾏ字）

Tanaka,  Ichiro

生年月日

西暦 1999 年 4月 5日生

（ふりがな）

た　なか　　　　いちろう

入・転入学日

＊ 西暦        年      月      日

（氏）                     （名）

田　中 　一　郎

校  年  組

＊             校      年      組

教   科  　書

＊  □ 上・下　必要　        □ 必要なし

日本の派遣

会社名

株式会社　和協

副  教  材

＊ □担任経由で配布　 　□本人へ手渡し

現住所

(ﾌﾞﾛｯｸ体で記入)

47 Summers St. Apt #A-10

New Rochelle,                

State NY         Zip code 10801

現地勤務先

米国名

Code(   304         )

Wakyo U.S.A. Inc.,

(変更があった場合)

住所

55 East 22^nd St.

New York, NY 10016

自宅電話　　　　　　　（ 914 ）　123  − 4567

携帯その他        （ 917 ）  890  − 1234

e-mail address    　(　itana@tfamily.net  )

電

話  

（212）121−2100

内線（　10　）

出   生   国

✔日本     □ｱﾒﾘｶ合衆国

□その他 　（国名  　　　　　           ）

家族（本人を除く）

    氏          名

本人との

関係

同居 ・別居

本 校 での

校  年  組

田中一郎

父

同 ・別

今回の渡米時期

西暦2002 年  9  月  1  日

　　花代

母

同 ・別

今回の渡米以外の外国長期滞在の有無

✔有⇒  2 歳〜 3 歳 ( 1年間)

国名(　　　イギリス 　　)

□無

　　ゆかり

姉

同 ・別

WＴ 校

２ 年１ 組

同 ・別

   校

  年   組

日本の学校及び補習校等での

日本語就学歴

小 ・ 中 （     ） 年生 (     月)〜 (     ) 年（ 　  月)

小 ・ 中 (     ) 年生  (     月)〜 (     ) 年生(      月)

中・ 高  (     ) 年生  (     月)〜 (     ) 年生(     月)

同 ・別

   校

  年   組

今後の滞在予定

□ ２年未満　✔ ５年未満　 □ 長期滞在 　□未定　 □ 永住　(永住者については日本政府からの教科書無料給付が無い場合もあります)

現地校

６月まで

Code(  10001     )     校名 (   ABC Elementary School        )  (  K  学年 )

９月以降の予定

Code(                   )     校名 (     同上                                        )  (   1   学年 )

主に使う言語

両親と ✔日本語       □同じ位

        □英  語      □その他

兄弟姉妹と    ✔日本語      □同じ位

                     □英  語       □その他

話しやすい ✔日本語 □同じ位

言語     □英 語  □その他

日本語の理解

□学齢相応の話す力、     ✔話すことはできるが、        □簡単な          □日本語はほとんど

  読み書きの力がある。     読み書きの力は不十分。       日常会話程度。      理解できない。